اخبار مهم
Home / زایمان / اپیدورال چیست؟ (۹)
20252_102.jpg

اپیدورال چیست؟ (۹)

هریس پویا، مستانه تابش: نهمین مطلب از بسته زایمان طبیعی بدون درد، زایمان بدون درد به شیوه اپیدورال را زیر ذره بین قرار داده است.

دکتر آزیتا صفار زاده، جراح و متخصص زنان و زایمان، فلوشیپ ناباروری و لاپاراسکوپی از فرانسه و عضو هیئت علمی دانشگاه از جمله متخصصانی است که زایمان اپیدورال را از جمله بهترین شیوه های کاهش درد برای زایمان می داند. او در ادامه به همه ابهاماتی که ممکن است در زمینه این نوع زایمان در ذهن شما وجود داشته باشد، پاسخ داده است.
 
درد زایمان، جزو سه درد اصلی پزشکی
حدود ۴۰ سال است که زایمان اپیدورال در دنیا رواج پیدا کرده است. از آنجایی که دردهای زایمان طبیعی جزء ۳ درد اساسی و مهم پزشکی محسوب می شوند، پزشکان زیادی تلاش کردند تا زایمان طبیعی را به روشی انجام بدهند که دردها به اندازه چشم گیری کاهش پیدا کند. همانطور که می دانید درد سکته قلبی، درد سنگ کلیه و درد زایمان طبیعی جزء بدترین دردهایی هستند که ممکن است یک نفر در طول زندگی خودش آن را تجربه کند. بنابراین پزشکان زنان و زایمان و متخصص بیهوشی در صدد برآمدند تا برای آن چاره ای پیدا کنند.
 
اپیدورال چطور انجام می شود؟
می دانیم که زایمان طبیعی در هر بار می تواند تا ۱۴ ساعت زمان ببرد تا دهانه رحم به قطر ۱۰ سانتی متر باز شده و سر بچه به راحتی از آن خارج بشود. در فاز اول که فاز نهفته زایمان است، دهانه رحم تا ۴ سانتی متر باز می شود. دردهایی که در این فاز به وجود می آید قابل تحمل هستند و خیلی مادر را آزار نمی دهند. بعد از اینکه رحم ۴ سانتی متر باز شد، دردها شدت بسیار زیادی می گیرند و فاصله آنها با هم کم می شود. در این مرحله هر بار که درد آغاز می شود، حدود ۱ دقیقه طول می کشد و اینتروال یا فاصله زمانی بین دردها ۱ تا ۳ دقیقه است. این مرحله نیز ۶ تا ۸ ساعت زمان می برد. اگر ما بخواهیم زایمان اپیدورال انجام بدهیم، در این مرحله یک سوزن بسیار باریک و کوچک (حدود ۴ سانتی متر) را وارد کمر مادر می کنیم. البته سوزن وارد فضای مایع نخاعی نخواهد شد. یعنی سوزن قبل از رسیدن به فضای مایع نخاعی متوقف می شود. در آن قسمت یک فضای مجازی وجود دارد که ما به آن فضای اپیدورال می گوییم. در این فضا یک لوله بسیار باریک گذاشته می شود و سر این لوله به همان سوزن قبلی که نزدیک به فضای مایع نخاعی است، متصل خواهد شد. از طریق این لوله بسیار باریک، مواد بی حس کننده وارد سوزن می شود و از طریق تراوش این ماده بی حسی وارد فضای مایع نخاعی می گردد. یعنی حتی ما تزریق مستقیم به داخل فضای مایع نخاعی را هم در طی فرایند اپیدورال نداریم.
 
برای اپیدورال از چه ماده بی حسی استفاده می شود؟
این ماده بی حسی شبیه ماده بی حسی است که در دندان پزشکی از آن استفاده می کنیم که به آن مارکایین می گوییم و گاهی مخدرهایی از گروه مرفین هم به آن اضافه می شود. این ماده عصب های کمر به پایین بدن را بلوکه می کند و اجازه نمی دهد درد از آن ناحیه به مغز انتقال پیدا کند. در نتیجه مادر در فرایند زایمان دردی حس نمی کند ولی پیشرفت زایمان ادامه دارد. به عبارت دیگر پروسه زایمان به هیچ وجه متوقف نمی شود ولی حس درد یکباره فروکش خواهد کرد. ما بارها دیدیم بیماری که بعد از ۴ ساعت درد، اپیدورال می شود به خواب فرو می رود. زیرا قبل از آغاز اپیدورال احساس درد شدیدی داشته و خسته شده است. اپیدورال آنقدر او را بی درد می کند که ناگهان به خواب فرو می رود. در نتیجه در زایمان به شیوه اپیدورال مادر آرامش بیشتری خواهد داشت و انرژی‌ اش را برای زمان زایمان نگه می دارد.
 
تزریقات اپیدورال تا کی ادامه دارد؟
هنگامی که دهانه رحم ۱۰ سانتی متر باز شد، مرحله نزول سر جنین را پیش رو داریم. سر جنین باید تا کف لگن بیاید تا مادر بتواند زایمان کند. در این مرحله ما تزریق اپیدورال را ادامه می دهیم تا مادر درد نداشته باشد. زیرا عضلات کف لگن با پایین آمدن سر جنین فشرده می شوند و دردهایی به وجود می آیند که گاها با اپیدورال هم به طور صد در صد تسکین پیدا نمی کنند. وقتی سر جنین پایین آمد و ما توانستیم مقداری از موی بچه را ببینیم دوز داروهایی را که به مادر تزریق می شود را کم می کنیم، تا او قدرت داشته باشد که به اندازه کافی فشار بیاورد و زور بزند و سر بچه از بدن مادر خارج بشود و زایمان طبیعی به اتمام برسد.
 
اپیدورال در ایران تا چه اندازه رواج دارد؟
روش زایمان اپیدورال باید به وسیله پزشک ماهری که تجربه این کار را دارد انجام بشود و هر پزشکی قادر به انجام این کار نیست. متأسفانه در ایران تعداد پزشکان متخصص بیهوشی که قادرند این کار را انجام بدهند محدود است و بیمارستانهای کمی هستند که متخصصین بیهوشی توانمند برای این کار دارند.
 
اپیدورال زایمان را به تأخیر می اندازد؟
این نوع زایمان به هیچ وجه تولد نوزاد را به تأخیر نمی اندازد. در واقع اگر اپیدورال در زمان درست انجام بشود حتی زایمان را تسریع خواهد کرد. متأسفانه چون در دوره آموزش رزیدنتی متخصصین زنان و زایمان این نوع زایمان آموزش داده نمی شود، اغلب پزشکان در مقابل این روش مقاومت نشان می دهند و یا حتی گارد می گیرند و گمان می کنند این روش ممکن است زایمان را به تأخیر بیندازد. در حالیکه من با تجربیاتی که داشتم می گویم نه تنها تأخیری در زایمان ایجاد نمی کند بلکه باعث سرعت بخشیدن به تولد نوزاد هم می شود. ما بارها دیدیم یک ساعت بعد از تزریق اپیدورال زایمان انجام شده است، در صورتی که اگر اپیدورال نداشتیم، همان زایمان ممکن بود ۳۰ ساعت طول بکشد.
 
اپیدورال عارضه ای برای مادر و جنین ندارد؟
نمی توان گفت که اپیدورال اصلا عارضه ای ندارد. هر عملی و هر دارویی در پزشکی می تواند عارضه های مربوط به خودش را داشته باشد. حتی استامینوفن و آسپرین هم که ساده ترین و دم دستی ترین داروهای موجود هستند، عوارض خاص خود را دارند. به عنوان مثال استامینوفن زیاد ناراحتی کبد ایجاد می کند و آسپرین می تواند معده را سوراخ کند.
اپیدورال یک روش بسیار کم خطر است اما گاهی ممکن است ماده بیهوشی کمی بیشتر فرو برود و لایه کناری مایع مغزی نخاعی را سوراخ کند و مایع مغز نخاعی وارد فضاهای دیگر بشود. در نتیجه بیمار پس از زایمان دچار سردرد می شود. این اتفاق خیلی نادر است و غیر از این ما تاکنون هیچ عارضه ای را در زایمان اپیدورال مشاهده نکردیم.

سردرد بعد از اپیدورال چگونه رفع می شود؟
کسانی که بعد از زایمان به روش اپیدورال دچار سردرد می شوند می توانند از کافئین استفاده کنند. این سر دردها به کافئین خوب جواب می دهد. علاوه بر این مادر باید آب زیادی بنوشد و سرش را خیلی بالا نیاورد. البته فقط در روزهای اول ممکن است این مشکل پیش بیاید. اگر در همان روزهای اول با انجام این کارها سر درد بهبود پیدا نکند باید به پزشک مراجعه کنند و ما به آنها آمپول دگزامتازون تزریق می کنیم. اگر سردرد ها خیلی زیاد باشد، در نهایت بیمار را بلاد تک می کنیم. یعنی متخصص بیهوشی یک مقدار از خون مادر را می گیرد و در همان ناحیه ای که اپیدورال انجام شده تزریق می کند. در نتیجه با انعقاد خونی که انجام می شود آن سوراخی که باعث ترشح مایع مغزی نخاعی شده، بسته می شود و بلافاصله سردرد از میان می رود. این عمل هم خطرناک نیست و سردردها به هیچ وجه مزمن نخواهند شد.
 
اپیدورال محرک کمردرد است؟
بین مردم بسیار شایع است که می گویند بعد از این گونه زایمان ها، خانم ها دچار کمر درد می شوند. حتی کسانی که از روش اسپاینال استفاده می کنند نیز همین نظر را دارند. در حالی که در واقعیت این طور نیست. فرهنگ ما به گونه ای است که بسیار بچه دوست هستیم و خانم ها قبل و در حین بارداری به هیچ وجه ورزش نمی کنند چون می ترسند که به جنین آسیب برسد. به همین علت عضلات کمر و ستون فقرات در دوران بارداری بسیار ضعیف می شوند. بعد از زایمان هم مادر مدام بچه را بغل می کند و در نتیجه کمر درد می گیرد. آن وقت تصور می کنند کمردرد به علت نوع زایمان ایجاد شده است. اگر دقت کنید می بینید بعضی از خانم هایی که با بیهوشی عمومی سزارین می شوند و حتی خانم های که زایمان طبیعی و معمولی دارند هم دچار کمر درد می شوند.
 
چه کسانی نمی توانند به شیوه اپیدورال زایمان کنند؟
افرادی هستند که ما نمی توانیم برایشان اپیدورال انجام بدهیم مانند:

۱٫ کسانی که ام اس دارند

۲٫ کسانی که در ناحیه تزریق اپیدورال عفونت داشته باشند

۳٫ کسانی که در ناحیه تزریق اپیدورال جوش های چرکی شدید داشته باشند

۴٫ کسانی که کمردرد شناخته شده و دیسک کمر اثبات شده با ام آر آی داشته باشند

۵٫ کسانی که اختلال انعقادی دارند و پلاکت هایشان پایین است

در این افراد تزریق اپیدورال خطرناک است زیرا ممکن است منجر به هماتوم و خونریزی مایع مغزی نخاعی بشود. اشخاصی هم که تب بالای ۳۸ تا ۳۸/۵ درجه دارند، چون احتمال عفونت در بدنشان هست، نمی توانیم برایشان از روش اپیدورال استفاده کنیم. به غیر از این باید ببینیم بیماری که می خواهد اپیدورال کند آیا توانایی زایمان طبیعی را دارد یا نه. زیرا مادری که به هر دلیلی نتواند زایمان طبیعی داشته باشد با اپیدورال هم نمی تواند این کار را انجام بدهد. خانم هایی هستند که لگن بسیار تنگ یا جنین بسیار بزرگ دارند یا شکستگی های لگن دارند نباید به روش طبیعی زایمان کنند. چون گاهی بر اثر شکستگی لگن یک کال استخوانی ایجاد می شود و استخوان ها شکل برجسته پیدا می کنند و کانال خروج جنین را مسدود می کنند. این افراد به هیچ عنوان نمی توانند زایمان طبیعی داشته باشند در نتیجه از روش اپیدورال هم نمی توانند بهره بگیرند.
 
چرا ضربان قلب جنین پس از تزریق اپیدورال دچار افت می شود؟
بیست دقیقه بعد از گذاشتن اپیدورال و تزریق مواد بی حسی ضربان قلب جنین به شدت افت پیدا می کند. این افت به خاطر گشادی عروق اتفاق می افتد. متخصصین بیهوشی که به زایمان به شیوه اپیدورال وارد باشند این مسئله را می دانند و یک مقدار کم از نوعی داروی خاص را استفاده می کنند که سریع افت ضربان قلب را بر طرف می کند. بنابراین پزشک نباید با دیدن این افت ضربان قلب به اشتباه مادر را برای سزارین به اتاق عمل ببرد. این افت ضربان به راحتی برمی گردد و هیچ اثری هم بر روی بچه نمی گذارد. اما اگر در طول پروسه اپیدورال افت های ضربان قلب غیرعادی در جنین پیدا بشود ما مجبور می شویم مادر را سزارین کنیم. یعنی اگر به هر دلیلی زایمان خوب پیش نرود امکان زایمان سزارین وجود دارد. البته با همان لوله کاتیتر اپیدورال، ما می توانیم به بیمار داروی بیشتری داده و در همان مکان سزارین را انجام دهیم. در واقع با انجام اپیدورال مجبور نمی شویم بیمار را بیهوش کامل کنیم یا اتاق جراحی را عوض کنیم و در هر لحظه از زایمان اپیدورال این امکان وجود دارد که زایمان به صورت سزارین انجام بشود و این یک حسن است.
 
لزوم ویزیت مادر توسط متخصص بیهوشی پیش از اپیدورال
امروزه ۶۰ تا ۷۰ درصد زایمان های خارج از کشور با روش اپیدورال انجام می شود. البته روش های دیگری هم برای زایمان بدون درد وجود دارد مانند استفاده از گاز که چندان مؤثر نیستند. بهتر است بیماری که می خواهد به روش اپیدورال زایمان کند قبل از ماه آخر بارداری یک بار توسط متخصص بیهوشی ویزیت شده و از نظر وضعیت ستون فقرات معاینه بشود تا در طی زایمان مشکلی پیش نیاید. به هر حال این روش جزء بی خطرترین روشهای زایمان با بی حسی است. حتی بیمارانی که مشکل قلبی و دیابت دارند و انواع دیگر زایمان ها برایشان خطرناک است می توانند از این روش استفاده کنند. بنابراین من قاطعانه می گویم اپیدورال یک روش بسیار کم خطر است.
 
از کی باید برای زایمان اپیدورال تصمیم بگیریم؟
بیمار باید خودش بخواهد که با روش اپیدورال زایمان کند. مادران معمولا از هفته ۱۶ بارداری سر کلاس های آمادگی برای زایمان طبیعی حاضر می شوند. در این کلاس ها این نوع زایمان را به خانم باردار معرفی می کنند و توضیح می دهند که چگونه انجام می شود. الان خیلی از بیمارستان های تهران به صورت رایگان این کلاس ها را برگزار می کنند. بیمار پس از شرکت در آنها و آشنایی با روش های مختلف می تواند تصمیم بگیرد با این روش زایمان کند. البته مادر حداکثر در سه ماهه سوم باید تصمیم خودش را برای اپیدورال گرفته باشد و پزشک و بیمارستان مناسب را هم انتخاب کند. همکاری مادر برای زدن سوزن خیلی مهم است چون او باید چند دقیقه ای کاملا بی حرکت باشد تا بتوانند سوزن را در جای مناسب قرار بدهند.
 
چرا اپیدورال بین متخصصان زنان و زایمان ایرانی محبوب نیست؟
متأسفانه پزشکانی که از این روش دفاع می کنند بسیار کم هستند. زیرا این روش بسیار زمان بر و سخت است و در نهایت هم می گویند که زایمان به صورت طبیعی انجام شده است ولی سزارین ۴۰ دقیقه بیشتر طول نمی کشد و یک عمل جراحی محسوب می شود. خیلی‌ ها فکر می کنند سزارین یک کار پیچیده و جدی است ولی زایمان طبیعی ارزش این همه هزینه و وقت را ندارد. ولی در واقع یک زایمان طبیعی پروسه ای است که علم و هنر چندین متخصص را می طلبد. ماما، متخصص بیهوشی، کمک بیهوشی، متخصص زنان و زایمان و یک متخصص نوزادان باید با هم جمع شوند تا یک زایمان طبیعی، سالم و بدون درد به شیوه اپیدورال انجام بشود. در تمام طول مدت زایمان باید نوار قلب جنین چک بشود. بنابراین اپیدورال بسیار وقت گیر است. یعنی به اندازه یک زایمان طبیعی زمان می برد ولی عمل جراحی سزارین بسیار راحت تر و سریع تر انجام می شود. در حال حاضر در همه کشورهای پیشرفته، سزارین به خاطر عوارض زیاد مردود شده است.
الان ۱۰ سال است که زایمان اپیدورال در کشور ما انجام می شود. قبل از آن بیمارستان های خصوصی اصلا امکانات این نوع زایمان را نداشتند و دولتی ها هم خیلی کم پیش می آمد که مجهز باشند. ولی خوشبختانه همکاران ما کم کم با این روش آشنا شدند و این روش در حال رواج پیدا کردن است. وقتی ما داریم زایمان طبیعی را تبلیغ می کنیم باید امکانات آن را هم مهیا کنیم. من از دولت می خواهم همکاری بیشتری در این زمینه داشته باشد. الان عصری نیست که ما انتظار داشته باشیم یک خانم ۱۴ ساعت درد را تحمل کند تا زایمان طبیعی انجام بشود. برای رواج زایمان طبیعی ما باید زایمان اپیدورال را رواج بدهیم تا خانم ها بتوانند بدون درد زایمان طبیعی خوب و سالمی را پشت سر بگذارند. ما نمی توانیم یک آدم را مجبور کنیم در قرن بیست و یکم با درد وحشتناک زایمان طبیعی انجام بدهد. زیرا همان ‌طور که گفتم درد زایمان جزء بدترین دردهای پزشکی است. وقتی کاهش درد را گسترش بدهیم مطمئنا زایمان طبیعی هم گسترش پیدا خواهد کرد. وقتی زایمان طبیعی در محیطی انجام می شود، که امکانات وجود ندارد و کمترین اشکال مثل کمبود اکسیژن برای جنین ممکن است باعث اختلال و عقب افتادگی نوزاد بشود، همان بهتر که زایمان طبیعی انجام نشود! اگر می خواهیم زایمان طبیعی را گسترش دهیم باید اپیدورال را در کشور ترویج کنیم.

اگر می خواهید درباره روش های کاهش درد زایمان بیشتر بدانید، ادامه مطالب این بسته را در این صفحه ببینید.